Myotonic dystrophy 환자 전신 마취 준비

 

 Myotonic dystrophy 란,

 근긴장성이영양증이란, 근육 장애와 이영양증, 근육을 사용 후 갈수록 근육을 이완하기 어려운 증상으로 근육이 최대로 수축한 후에 이완이 되지 않는 상태라 합니다. 심장, 폐 등 근육이 있는 모든 곳에 영향을 미칩니다. 이 말은 즉, 심혈관계와 호흡기계의 질환을 동반하기 때문에 이를 고려해서 마취를 준비해야합니다.

 

 *MG와는 다른 질환으로, Myasthenia gravis 근무력증은 아세틸콜린 수용체에 대한 자가면역질환으로 근수축이 안되는 증상이 있습니다. 이 역시 마취 시 근이완제를 소량으로 사용해야 합니다.

 

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OP : Lower parathyroidectomy

 당 환자는 parathyroid cancer로 lower parathyroidectomy를 받을 예정이었습니다.

 

 hyperparathyroid

 부갑상선기능 항진으로 인해 Ca2+ 칼슘 혈액 농도에 문제가 생기고, 결국 근 전도가 떨어집니다. 즉, myotonic dystrophy에 더욱 영향을 끼치는 질환이기 때문에 parathyroidectomy를 통해 병의 진행을 늦추기 위함이었습니다.

 

 Myotonic dystrophy의 sx. 

 Myotonic dystrophy의 sx. 증상으로  weakness, dysarthria 발음이 어눌한, 구음 장애 증상이 있었으나 mental alert 하시고, cooperation 좋았습니다. 이런 내용은 마취과 간호사도 마취 전 환자상태를 평가하여 추후 회복실, 병동 혹은 중환자실에 인계를 줘야합니다. 그래야 POST OP care에 반영하여 마취 전과 후 평가를 할 수 있겠습니다.

 

수술전평가에서,

 NU는 수술 후 심폐기능 저하 가능성이 있어 탈분극성 신경근육차단제 succinylcholine 등은 피하고 비탈분극성 신경근육 차단제(rocuronium)의 경우에도 민감할 수 있어 주의하라고 했습니다. 또한 칼륨 농도, 저체온, 떨림, 기계/전기 자극 시 근긴장증 악화 가능성이 있다고 했습니다. 

 

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마취 과정

마취 전 준비  : TCI, TOF, Warmer, 마취 전 후 ROM check

 TCI - TIVA, 전정맥마취

 마취를 어느 정도 공부했고, 충분한 시간만 주어진다면 TCI - TIVA로 근이완제 없이 intubation이 가능하다는 것을 알고 계실겁니다. 호흡, 가스 마취가 아닌 전정맥마취를 진행하는 이유는 호흡 마취 가스에도 근이완 작용이 있기 때문이죠.

 필요 시 muscle relaxant 최소 용량으로 사용하고 sugammadex로 완벽한 reverse를 꾀하는 것이 중요합니다.

 

 TOF

 TOF는 근 이완정도를 파악하기 위함입니다. 근이완제를 주기로 했다면 근이완제 투여 전, 후 및 reverse 약제 투여 전, 후로 TOF가 반드시 측정되어야 합니다. 근이완제를 투여하지 않는다면 TOF는 깨어있을 때 하면 상당히 아픕니다. 컨펌하에 환자가 어느 정도 잠든 직후! 측정을 합니다. 또한 NU에서 기계, 전기 자극 시 근긴장증 악화 가능성이 있다고 한 만큼 마취 시작 및 마취 종료 외에 수술 중에는 TOF는 가급적 측정하지 않도록 합니다.

 

 Warmer

 Warmer는 수술전 환자평가단계에서 저체온, 떨림 등을 주의하라고 했기에 특히 체온에 신경쓰도록 합니다.

 

 마취 전 ROM check

 이 부분은 필수는 아니나 마취과 의사와 함께 확인해두고 인계하면 좋습니다. 수술이 급하거나, ROM check를 못한 경우 의사 지시가 아니었다면 반드시 해야하는 항목은 아닙니다. 하지만 마취 전 평가가 이루어진다면 환자의 POST OP care할 때 마취 회복 정도를 파악하기 훨씬 좋다고 사료합니다.

 

마취 종료 :

 Suction

 앞서 말씀드린 바와 같이 심폐기관 역시 근육입니다. 호흡근이 약해 가래가 많이 있을 수 있으므로 tracheal tube 및 oral suction 진행하여 흡인이 생기지 않도록 주의합니다.

 

 Extubation fail or Re-intubation

 환자의 호흡 역시 근이완-수축으로 이루어지는 과정으로, 환자의 호흡근이 마취 전과 비슷한 정도로 움직일 때 extubation 발관을 할 수 있습니다. 하지만 마취에서 깨는 과정이나 기관 삽관 상태의 불편감 때문에 잠시 호흡이 있다가 발관 후 호흡이 얕거나 없는 경우가 있습니다. 이는 근무력증 같은 지병이 없더라도 종종 있는 케이스 입니다.

 기관내 튜브 발관 후 다시 삽관을 할 수 있다는 점을 인지하고 준비해두도록 합니다.

 

 수술실 퇴실 : ICU or RR

 TOF 확인하여 근이완 정도를 확인합니다. 회복실, 병동 혹은 ICU에 기저질환으로 인한 호흡부전이 올 수 있음을 알립니다. 이로 인한 re-intubation 가능성도 인계합니다. 만약 환자가 RR 회복실로 퇴실했다면 회복실에서 병동에도 한번 더 인계를 줘야하는 부분이겠습니다.

 

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 마취과를 통해 마취를 받는 환자 모두 마취과 환자입니다.

 마취과는 어쩌면 수술에 항상 들어오는 과를 비롯하여 모든 질환을 어느 정도 얕고 넓게 알고 있어야할지도 모릅니다. 하지만 우리는 마취과다 보니 다른 진료과, 내과, 재활의학과 등, 주치의들보다 모르는 것이 맞습니다. 마취 전 꼼꼼한 환자 파악과 진료과와 긴밀한 대화, 협력을 통해 환자에게 최선의 마취를 제공해야 합니다.

 이러한 특별한 기저질환을 가진 환자분들은 서로 공유하고 공부하여 내 환자일 때 역시 더 잘 해줄 수 있도록 공부합시다.