OBGY, C/SEC case : 제왕절개, 자궁이완증, 산과마취

 

 산부인과의 수술은 cancer, leep conization 자궁원추절제술을 제외하고는 거의 DRG, 포괄수가제입니다.

 자궁원추절제술은 보통 수술도 엄청 짧고 보통 통원수술센터를 통해 당일 입퇴원 합니다. 물론 대다수가 이렇다는 것이지, 사람마다, 수술 진행이나 환자 상태에 따라 통원수술센터에서 입원으로 가는 경우도 있습니다...

 전신마취와 수술은 언제나 위험이 따르는 것이라는 것을 알아주세요.

 

 C/SEC, 씨쎅이라 부르는 반 이상이 응급수술인 제왕절개 수술.

 

 산후출혈은 색전증, 고혈압과 더불어 3대 모성사망의 원인 중 하나라고 합니다. 산모 사망은 대량 출혈에 의해 일어나는데, 혈액량감소쇼크, 파종혈관내응고 DIC 신부전, 간부전, 성인호흡곤란 증후군이 있습니다.

 실제로 산후 출혈은 예방이나 예측하기 어렵기 때문에 적절하고 신속한 처치가 필요합니다. ACOG에서는 질식분만후 500cc 이상, 제왕절개술 후 약 1000cc 이상 출혈이 있는 경우 산후 출혈로 정의했으나 질식 분만 산모의 절반 이상이500cc 이상 출혈을 한다고 합니다.

 

 보통 출혈량 측정이 부정확한 경우가 많아 혈액학적 초점을 맞추고 처치를 합니다.

 ABGA, CBC 등으로 Hb과 전체적인 결과를 봐야하며, 시간당 I/O가 충분한지 봐야합니다. 시간당 I/O가 적절하게 이루어지지 않는 경우 검사결과상 Hb 수치가 정확하지 않아 적절한 대응이 늦어질 수 있기 때문이죠.

 

 1차, 조기 산후출혈과 2차, 후기 산후출혈

 일반적으로 분만 후 첫 24시간 내 발생하는 과 출혈을 1차 산후 출혈 혹은 조기 산후 출혈이라하고, 임신 중 4~6%에서 발생하며 이중 80%는 자궁 이완증, atony와 관련 있습니다.

 24시간 후부터 6~12주에 발생하는 과도한 출혈을 2차, 후기 산후 출혈이라고 합니다. 주로 잔류태반과 퇴축부전에 의해 나타납니다.

 

 산후 출혈 처치

 산후 출혈이 의심되면 수혈 및 수액요법을 위해 16G IV line 확보 또는 C-line을 고려해야합니다. 실혈량이 1000cc 정도이나 혈액학적 상태가 안정적이라면 혈장량 회복을 위해 crystalloid 수액 : 생리식염수(NS, normal saline), 플라즈마 솔루션, 플라즈마 라이트 (plasma solution, lyte), 포도당용액(Dextrose : DS, DW) 을 주입합니다. 

 

 수액요법 : 볼루라이트 Volulyte , 크리스탈로이드 용액인 플라즈마, 생리식염수, 포도당용액, 

 볼루라이트는 혈장 용적 증가를 목적으로 투여하게 되는데요, 아나필락시스 반응이 나타날 수 있다고 합니다. 마취 및 수술 중에는 지속적인 V/S 관찰로 이런 경우 즉시 교정하고 있으나, 병동에나 회복실에서 주입하게 되는 경우 V/S과 부작용을 잘 관찰해야겠습니다.

 플라즈마의 경우 pH 7.4로 혈장과 같은 농도라 pH에 많은 영향을 주지 않을 것입니다. pre-op 수술 전 처치용 수액, 수술실에서 많이 쓰는 수액이죠. 생리식염수의 경우 pH 농도에 영향을 줄 수 있으므로 산증의 경우 주의해야할 것입니다. 포도당용액은 수술 중 볼륨을 주기 위해서 줘 본적은 없는 거 같네요. 당뇨, 임신성 당뇨의 경우는 특히 더 그렇겠죠.

 

 임상에서는

 산후 출혈이 의심되는 경우 crystalloid 용액보다 먼저 볼루라이트 volulyte를 줍니다. 수술실에서 crystalloid 수액을 줄 경우 플라즈마, NS 순서로 고려하겠습니다. 이후 ABGA나 CBC를 보면서 I/O check를 함께 하죠. 

 

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 최근 case, Atony를 한번 정리해보고자 합니다.

 GDM, 임신성 당뇨에 임신성 고혈압이 있는 산모가 PPROM 조기양막파수로 C/SEC을 했습니다.

 Duratocin을 주고 oxytocin을 주는 데 자궁 수축이 되다가 자궁 수축이 되지 않아 출혈이 지속되었습니다. 자궁 이완atony인 거죠.

 

 상태에 따라 우선 순위는 바뀔 수 있으나 아래 1-5번까지는 진행할 수 있겠습니다.

 1. 우선 volulyte 등으로 volume을 채워줍니다.

 2. 출혈을 대비해서 혈액을 준비해둡니다. PRBC, FFP

 3. 산모의 수술 전 Hb 수치를 확인하고 ABGA 결과와 사용된 gauze, suction 양 등을 확인해서 실혈량을 파악합니다.

 4. IV line이 한 개 인 경우 18G 이상의 line을 하나 더 확보해둡니다.

 5. 수술과 OBGY와 상의하여 Duratoxin 과 nalador 을 줄 수 있겠습니다.

  Duratoxin이 2번 들어가는 겁니다. 이때 oxytocin을 주고 있었다면 동시에 주지 않으므로 duratoxin 먼저 줍니다.

  Nalador은 duratoxin과 같이 주거나 duratoxin 이후 주기도 합니다. nalador은 보통 500mcg에 NS 250~500cc를 믹스하여 차광으로 속도 조절하여 주기때문에 regulater가 있는 수액 세트나 infusion pump를 이용하여 주기때문에 각 상황에 맞는 수액세트를 셋팅하는 것도 중요합니다. NS 500cc에 1000mcg를 mix하여 주기도 합니다.

 6. 실혈 정도를 보고 수혈을 결정합니다.

 7. 회복실로 퇴실 한다면 회복실에서 반드시 질 출혈 여부, 출혈여부, pad count 정도, drain이 있다면 drain 양과 색을 반드시 확인해야 합니다. 물론 모든 C/sec 환자는 이런 과정을 거치기는 하나 이런 case의 경우 서로 인계하여 주의깊게 관찰하고 실혈량이 있는 경우 count를 통해 주치의와 마취의에게 보고되어야합니다.

 

 마취과 간호사 역시 해당 부서에서 갖고 있는 약이 몇개가, 얼마나 있는지 파악해두는 것도 중요하겠죠.

 

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 자궁 수축을 위해 자궁에 자극을 줄 수 있고 위와같은 방법에도 자궁 수축이 원활히 이루어지지 않는다면 Hb 수치가 10 가까이 떨어지는 일이 발생할 수 있습니다. Atony 상황을 겪어보지 않았더라도 다양한 case를 간접경험하여 여러 상황에 대비할 수 있는 마취과 간호사가 되길 바랍니다..

 (자극 주는 방법은 여러가지가 있고, 산부인과에서 직접하겠지만 자궁을 때리거나 마사지하거나 하겠습니다..)

 

 아직도 공부할 내용이 있다는 점에 놀라움을 금치 못하며 정리를 해봅니다..